Plano de saúde deve cobrir integralmente tratamento para TEA e TDAH

O juiz de Direito Marcelo Russell Wanderley, da 16ª vara Cível de Recife/PE, determinou que a Amil Assistência Médica cubra integralmente tratamento de paciente diagnosticado com transtorno do espectro do autismo e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. A decisão foi tomada em caráter de urgência e estabelece multa diária em caso de descumprimento.

A ação foi movida por representante legal em nome do paciente, que apresentou laudos médicos recomendando acompanhamento multiprofissional.

Inicialmente, o plano de saúde autorizou o tratamento em determinadas instituições, mas negou a cobertura de um assistente terapêutico e outras terapias específicas, alegando que não estão no rol de cobertura obrigatória da ANS.

O magistrado, ao analisar o caso, aplicou Súmula 608 do STJ, que assegura a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde. A decisão reconheceu a relação de consumo entre as partes e a necessidade de facilitar a defesa dos direitos do consumidor.

O juiz também destacou as teses jurídicas estabelecidas sobre o autismo, que obriga as operadoras de planos de saúde a oferecer atendimento por prestadores aptos, inclusive em ambiente escolar e domiciliar, conforme a Resolução Normativa da ANS 465/21 e suas atualizações.

Assim, a operadora do plano de saúde tem 48 horas para autorizar e cobrir integralmente as despesas do tratamento, em prestadores da rede credenciada aptos a executar o tratamento conforme a recomendação médica.

Caso a operadora não indique um prestador adequado no prazo estipulado, deverá custear o tratamento na rede particular, conforme os laudos médicos apresentados.

A decisão estabeleceu uma multa diária de R$ 2 mil para o caso de não cumprimento, limitada ao valor total de 10 dias de descumprimento.

Fonte: www.migalhas.com.br